El Gobierno habilita que prepagas y obras sociales limiten coberturas

La Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) emitió la Resolución 3934/24 para regular la prescripción de tratamientos en planes de salud cerrados, donde solo los médicos de la cartilla de cada prestador podrán recetar medicamentos o prácticas cubiertas. Esta medida, publicada en el Boletín Oficial, busca reducir los litigios que afectan a prepagas y obras sociales debido a prescripciones realizadas por profesionales externos. En planes abiertos, los afiliados tienen la opción de ser atendidos por médicos fuera de la cartilla, mientras que en los planes cerrados están limitados a los prestadores propios de la cobertura.

La resolución también establece que las prepagas y obras sociales deben registrar a sus agentes para acceder a los reintegros administrados por el Estado, un apoyo financiero que garantiza la viabilidad de las coberturas médicas. Sin embargo, esta restricción limita las posibilidades de que los afiliados a planes cerrados obtengan ciertos tratamientos si el profesional de la cartilla no los indica, lo que podría llevar a nuevos conflictos judiciales en busca de cobertura.

Las quejas de las prepagas y obras sociales han estado centradas en el impacto económico de las recetas de alto costo, que pueden ser emitidas por médicos que no pertenecen a la red de las entidades. Los medicamentos “catastróficos” representan un gran gasto para el sistema de salud, por lo que el sector ha solicitado la creación de una Agencia Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.

Además, la SSS destacó la necesidad de que los tratamientos se prescriban bajo criterios científicos sólidos, ya que en ocasiones algunos médicos recetan medicamentos aún en fase experimental o con poca evidencia de efectividad, a veces vinculados a laboratorios o proveedores.

La normativa exige que los prestadores informen con precisión sobre los médicos habilitados para prescribir en los planes cerrados, lo cual es clave para aprobar los reintegros. También recuerda que las órdenes judiciales pueden obligar al Estado a cubrir ciertas prestaciones, lo que incrementa el riesgo financiero para el sistema.

En conclusión, la resolución intenta balancear el acceso a la salud con la sustentabilidad financiera de las obras sociales y prepagas, evitando prácticas no justificadas y garantizando un uso eficiente de los recursos.

Los nuevos límites y obligaciones

En función de todo ello se resolvió que prepagas y obras sociales -ahora englobados como Agentes del Seguro de Salud deberán atenerse a cinco puntos clave:

La Superintendencia de Servicios de Salud sólo reconocerá las coberturas que se ajusten a la nueva resolución. La Superintendencia de Servicios de Salud sólo reconocerá las coberturas que se ajusten a la nueva resolución.

1) Acompañar por cada plan su cartilla de prestadores, en la que se detallen los profesionales, centros médicos y prestadores autorizados para brindar servicios en el marco del plan. Y especificar con claridad si el plan es abierto o cerrado, indicando las condiciones de acceso, cobertura y las características particulares que regulan la atención de los beneficiarios.

2) En el marco de los planes de salud cerrados, la cobertura médico-asistencial de prácticas y medicamentos será otorgada exclusivamente sobre la base de prescripciones realizadas por los médicos que integren la cartilla del Agente del Seguro de Salud correspondiente.

3) Se adopta el control y la fiscalización para verificar el cumplimiento del Anexo de la Guía de Buenas Prácticas para el Cumplimiento Eficiente de Mandas Judiciales del Ministerio de Salud, según lo establecido en la Resolución N° 4912/24.

4) Se determina que sólo en los casos en que se cumpla con lo dispuesto en los puntos 2 y 3, los Agentes del Seguro de Salud podrán presentar para su análisis la erogación de una práctica médica y/o un medicamento ante esta Superintendencia de Servicios de Salud.

5) Los requisitos mencionados en los puntos 2 y 3 son de cumplimiento obligatorio para toda solicitud de cobertura, subsidio o reintegro de prácticas médicas y medicamentos, incluyendo aquellas que se presenten por vía administrativa o judicial.

Fuente: Clarín